Данные на пациента для оформления медицинской карты амбулаторного больного (ф. 025/у) (все строки обязательны к заполнению, в соответствии с требованиями приказа МЗ РФ от 15.12.2014г. № 834)Фамилия, Имя, Отчество (полностью)*Email адрес*Телефон*Дата рождения*Номер полиса ОМС*Наименование страховой медицинской организации*Данные паспорта серия, номер*Место регистрации (город, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, кв.) - данные паспорта*Адрес проживания (город, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, кв.) - фактический адрес проживания*Дата выдачи паспортаМесто рождения (данные паспорта)*Наименование медицинской организации направившей пациента*Номер направления*Дата направления*Желаемая дата и время приема врача. (Указывается предварительно. Окончательные дата и время будут сообщены администратором по телефону.)Я, подтверждаю свое согласие:*- На использование в качестве каналов передачи информации, содержащейся в заявке, открытых каналов связи сети Интернет.- На обработку моих персональных данных в соответствии с федеральным законом РФ от 27.07.2006 № 152-Ф3 «О персональных данных».ОтправитьЭто поле должно быть пустым
For foreign patients