Запрос медицинской документации (дисков, выписок...)

ФИО пациента*

Номер полиса

Дата госпитализации

Телефон для обратной связи

Email адрес

Текст обращения

Наименование медицинских документов (их копий) или выписок из них, которые пациент либо его законный представитель намерен получить.

Я, подтверждаю свое согласие

- На использование в качестве каналов передачи информации, содержащейся в заявке, открытых каналов связи сети Интернет.
- На обработку моих персональных данных в соответствии с федеральным законом РФ от 27.07.2006 № 152-Ф3 «О персональных данных». Политика конфиденциальности Скачать документ.

Введите символы*

Проверка на спам

Это поле должно быть пустым

Подпишитесь на нас