Представьте себе многоэтажный дом, у которого внезапно перекрыли подачу воды и отключили отопление в подвале. Сначала ничего не заметно, но через несколько месяцев фундамент начинает крошиться, стены дают трещины, и здание готово рухнуть. Именно так развивается асептический некроз головки бедренной кости – грозная патология, которая часто заканчивается установкой искусственного сустава.
О том, почему далеко не всегда при асептическом некрозе тазобедренного сустава помогают уколы и таблетки, а единственный выход – эндопротезирование, и как сегодня проходит такая операция в ГКБ им. В.В. Вересаева, рассказывает врач‑травматолог, и.о. заведующего операционным блоком ГКБ им. В.В.Вересаева Никита Савинков.
Что это за патология?
Тазобедренный сустав – это шарнир, где головка бедренной кости (шарик) вращается в вертлужной впадине таза. При асептическом некрозе кровоснабжение этого «шарика» резко ухудшается или прекращается. Без притока кислорода и питательных веществ костная ткань начинает отмирать. Участки некроза делают головку хрупкой, она теряет идеально круглую форму и постепенно разрушается.
Слово «асептический» означает, что инфекции нет. Это не гнойный процесс, а именно сосудистая катастрофа внутри кости.
Почему это развивается асептический некроз?
Выделяют две большие группы причин.
Первая – травматическая. Перелом шейки бедра или вывих сустава физически разрывают сосуды, питающие головку. Некроз в этом случае развивается быстро и предсказуемо.
Вторая – нетравматическая (гораздо коварнее). Здесь сосуды закупориваются или сужаются постепенно из-за:
длительного приема глюкокортикостероидов (гормонов)
злоупотребления алкоголем
системных заболеваний (волчанка, серповидноклеточная анемия, болезнь Гоше).
Интересно, что в 15-20% случаев причина остается неизвестной – тогда говорят об идиопатическом некрозе.
Новая, коварная причина – последствия коронавирусной инфекции. COVID-19 –это не просто респираторная болезнь, а системный васкулит, то есть поражение сосудов. Вирус повреждает внутреннюю выстилку капилляров (эндотелий) и вызывает гиперкоагуляцию – повышенную свертываемость крови. В результате в мелких сосудах, питающих головку бедра, образуются микротромбы, даже у тех, кто не болел тяжело. Плюс, при лечении тяжелых форм коронавируса врачи вынуждены использовать высокие дозы глюкокортикостероидов (того самого гормона, который тоже убивает кость). Получается «двойной удар»: прямое тромбирование сосудов + гормональная агрессия. Поэтому пациенты, переболевшие COVID-19 (особенно в среднетяжелой и тяжелой форме), попали в группу риска по асептическому некрозу тазобедренного сустава. Постковидные некрозы часто двусторонние и развиваются стремительно – за 6-9 месяцев.
На видео: 30-летняя пациентка, которой выполнено одномоментное эндопротезирование двух тазобедренных суставов.
Как проявляется?
Коварство болезни в том, что на ранних стадиях, когда процесс уже запущен, рентген показывает норму. Первые симптомы неспецифичны:
- ноющая боль в паху, отдающая в ягодицу или колено
- ощущение скованности после нагрузки
- небольшое ограничение вращения ноги внутрь
По мере отмирания кости боль усиливается. Пациент начинает хромать. Возникает симптом «застывания»: человек не может долго сидеть на низком стуле или надевать носки стоя. На поздних стадиях боль становится постоянной, не стихает даже ночью, а движения в суставе резко ограничены.
К каким проблемам это приводит?
Если не лечить, процесс неизбежно прогрессирует. Головка бедра теряет сферичность, уплощается и «сползает» подобно сдувшемуся мячику. Развивается вторичный деформирующий артроз. Кость начинает крошиться, появляются кисты и остеофиты (костные шипы).
Финальная точка – коллапс головки бедренной кости. Сустав перестает работать как амортизатор. Каждый шаг вызывает мучительную боль. Человек перестает ходить без трости, мышцы ноги атрофируются, появляется укорочение конечности. Качество жизни падает катастрофически: пациент не может работать, обслуживать себя, нормально спать.
Как лечить? Операция неизбежна?
Важно разделять стадии.
На самых ранних стадиях, когда некроз еще не виден на рентгене, но есть на МРТ – еще возможна борьба за «родной» сустав консервативными мефтодами. Однако они помогают не всегда и работают только при условии, что причина устранена (отменены гормоны или алкоголь).
Если же появилась боль и есть участки уплощения, консервативная терапия бесполезна. Никакие хондропротекторы, уколы гиалуроновой кислоты или физиотерапия не вернут кровоток в уже мертвую кость. Единственный радикальный и эффективный метод – тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Современные импланты (керамика, высокомолекулярный полиэтилен, титановые сплавы) служат десятки лет. Операция длится около часа, на следующий день пациент садится, через 2-3 дня ходит с костылями, а через месяц возвращается к полноценной жизни без боли. Да, это большая хирургия, но при некрозе с коллапсом головки другого выхода нет.
Опыт эндопротезирования тазобедренных суставов ГКБ им. В.В. Вересаева
ГКБ им. В. В. Вересаева является одним из признанных центров компетенции по эндопротезированию тазобедренного сустава. Ежегодно травматологическая служба выполняет сотни успешных операций.
Особого внимания заслуживают современные малотравматичные методики, которые применяются в больнице. Помимо классических доступов, хирурги освоили «трендовую» технику — передний доступ с разрезом «бикини». Вместо большого разреза (12-15 см) на внешней стороне бедра с рассечением мышц, врачи делают аккуратный разрез (8-12 см) в естественной паховой складке. Они проходят к суставу между мышцами, не повреждая их и сосуды. Это дает большие плюсы: практически нет кровопотери, боли после операции минимальны, а риск вывиха нового сустава снижен, потому что мышцы остаются целыми и надежно «держат» имплант. Кроме того, рубец в паху со временем становится незаметным под нижним бельем – отсюда и название «бикини».
В ГКБ Вересаева успешно оперируют самых разных пациентов, не отказывая из-за возраста или тяжести сопутствующих болезней. Здесь ставят на ноги и пожилых пациентов и пациентов с весом более 150 кг, для которых стандартная операция сопряжена с высокими рисками.
В больнице есть все необходимое для проведения высокотехнологичной помощи: современные импланты, оборудование для экспресс-диагностики и палаты ранней реабилитации. А главное – здесь работают по протоколу фаст-трек (быстрый путь): пациент поступает в день госпитализации, операция проводится в ближайшие часы, а уже на следующий день с ним занимаются реабилитологи.